Criança ou psicologia Infantil

Realizamos o atendimento infantil através de uma linguagem apropriada à criança, que é a psicoterapia mediada pelo lúdico, onde a criança se expressa através da brincadeira, jogos e brinquedos, o que nos permite estabelecer uma relação com a criança mais próxima de sua realidade, fazendo essa terapia mais acessível à criança.

Iniciamos o atendimento conversando com os pais, para compreender o que os motivou a trazer o filho para a terapia, bem como o histórico da criança. Em uma segunda etapa, passamos a atender a criança em sessões individuais.

A criança não pode ser vista de forma separada da família, e é justamente no processo terapêutico que ela terá a compreensão do lugar que ocupa dentro da família e a sua forma de funcionamento.

A participação dos pais também é fundamental , pois com ela podemos alcançar mais facilmente os objetivos que irão melhorar a qualidade de vida e desenvolvimento da criança.

Adolescentes

Uma série de desafios emergem durante a adolescência. Este é um período de transição entre a infância e a vida adulta. Neste período, os adolescentes precisam organizar as exigências e expectativas da família, da comunidade e dos amigos; desenvolver percepções das mudanças que se operam no seu corpo; estabelecer independência; conceber uma identidade. As capacidades cognitivas que se desenvolvem na adolescência ajudam os jovens a lidar com idéias abstratas, a examinar os acontecimentos de maneira crítica e refletida, considerando alternativas para os diversos problemas e localizando contradições. Assim, porque este período implica em desafios tão complexos, ele costuma ser visto como uma época de turbulência e tumulto.

A proposta da terapia com o adolescente é oferecer um espaço “neutro”, onde ele pode se sentir livre para falar de suas angustias, anseios, desejos, medos e dúvidas. É um espaço para pensar sobre sua nova condição, sentindo-se acompanhado nesse momento de mudança, o que pode lhe possibilitar amadurecimento e desenvolvimento pessoal.

Adultos

A vida adulta implica em um conjunto de exigências: a tomada de decisões, a busca de estabilidade emocional e financeira, a definição da identidade profissional, a responsabilidade por um projeto de vida. Na idade adulta, os relacionamentos afetivos são mais estáveis, porém implicam em mais responsabilidades. Encaramos nossas próprias escolhas com seus danos e perdas e devemos lidar com isso. Assim, outros desafios surgem: saber lidar com as frustrações, com os medos, as inseguranças e o fracasso. O adulto aprende de maneira diferente das crianças e dos jovens, pois tem a experiência, como a mais rica fonte de aprendizagem. Na fase adulta, a resistência torna-se maior ao aprendizado, a dúvida e o medo do desconhecido, chegam a bloquear a capacidade de aprender, de mudar o comportamento e a atitude de aplicar novos conhecimentos no dia-a-dia.

O processo psicoterapêutico pode ajudar na compreensão de si mesmo e de sua forma de se relacionar com os outros, auxiliando no entendimento dos vários tipos de eventos que nos causam sofrimento, possibilitando uma melhor qualidade de vida e bem estar.

Casais e famílias

Nos despir de nossos medos, pudores e conflitos nos momentos difíceis e especificamente num período de desencontro com o companheiro(a), pode ser muito difícil. Porém, também pode ser um caminho que nos conduz ao reencontro com o parceiro(a), caso tenhamos o desejo de resgatar a relação e o sentimento amoroso entre os dois. Um dos primeiros e maiores desafios da vida de um casal é estar junto sem se misturar, preservando o próprio espaço e individualidade. Quando um casal se une, leva para a vida “a dois” as crenças, hábitos, valores, tradições e costumes que cada um trouxe de sua família original. Essa bagagem é também o que diferencia um do outro e faz com que cada um seja único e singular. Um dos dilemas que permeiam a vida dos casais é a dificuldade de aceitar o outro como ele é, sem querer modificá-lo e transformá-lo no ideal que cada um tem.

Por essa razão, muitos casais vão se machucando ao longo dos anos, em uma luta para transformar as características do parceiro que não lhe agradam. Isso acontece de forma muito sutil. No início com simples sugestões depois com críticas e, por fim, com desqualificação. Sem perceber, um ataca a auto-estima do outro, acreditando que dessa forma terá o parceiro ideal ao seu lado.

Este jogo destrutivo leva muitos casais à separação. Em alguns casos mais graves a relação torna-se tão destrutiva que os filhos também são atingidos e ficam contaminados pela hostilidade. Existir sendo diferente do outro é importante para a saúde psíquica todos. Portanto, para uma relação amorosa ser saudável, ela deve comportar a existência de duas pessoas inteiras, e a terapia pode ajudar ao casal a refletir sobre a parcela que cada um tem no relacionamento. É através da reflexão que cada um poderá avaliar sobre a vida que deseja ter, e, quem sabe, construir uma nova maneira de se relacionar.

Idosos (grupo e individual)

Nesta fase da vida, por vezes, é comum a solidão, o cansaço, a carência afetiva, a incapacidade física para certos trabalhos que, por sua vez, acarretam uma maior dependência de terceiros, o luto por amigos ou parentes que se foram, o medo da morte... Enfim, são temas que assumem uma importância durante a terceira idade e que em alguns casos merecem o cuidado terapêutico.

Infelizmente, é corrente a idéia de que “ O idoso não pode fazer terapia, já não dá mais tempo”. Mas aqui propomos uma pergunta: tempo de quê? Por que não pode? Acreditamos que o idoso pode se beneficiar de um encontro terapêutico, pois poderá dividir com o terapeuta seus medos e alegrias, frustrações e conquistas, relembrando momentos felizes e tristes, ampliando suas possibilidades e recursos de lidar com este momento da vida.

Desse modo, a orientação de um psicólogo ajudará o idoso a superar seus medos e frustrações, bem como aproveitar essa fase da sua vida, objetivando minimizar suas limitações e melhorar sua qualidade de vida.

Medo, Ansiedade e Depressão: Como Enfrentá-los

Edson Vizzoni

PARTE 1 - MEDO

1. INTRODUÇÃO

Este artigo é um resumo de um curso gratuito dado na Universidade Estácio de Sá, em janeiro de 2001, no Rio de Janeiro, sob o título "MEDO, ANSIEDADE E DEPRESSÃO: COMO ENFRENTÁ-LOS. Aqui serão apresentados, sucintamente, os conceitos básicos que possibilitam a compreensão do que vem a ser medo, ansiedade e depressão, bem como sugestões de como lidar com eles. Para tanto, são mostradas definições e sugeridas atitudes que podem, se concretizadas, levar ao enfrentamento bem sucedido das complicações derivadas do medo e ansiedade exageradas e da depressão. Ao final, indicamos uma bibliografia, para permitir, aos interessados, um maior aprofundamento nos temas tratados. Desde já, e sempre, ressaltamos que a leitura de qualquer texto sobre questões psicopatológicas, se não for apenas por curiosidade intelectual, não deve substituir, nunca, a consulta a um profissional da área de saúde mental, um psiquiatra ou psicólogo. Em outras palavras, se a pessoa tem um problema decorrente de medo ou ansiedade exagerados, ou acha que está deprimida, deve procurar um psiquiatra ou psicólogo, para uma correta avaliação de seu caso.

2. MEDO

2.1. Conceituação

O medo é um sentimento de forte inquietação face a um perigo real ou imaginário. O medo não é ruim, em si, pois ele nos leva a evitar situações de perigo, mesmo quando não estamos conscientes do mesmo. Mas se ele fica exagerado, a ponto de impedir que as atividades cotidianas seja executadas, então é hora de enfrentá-lo, senão para eliminá-lo, pelo menos para diminuir seu poder incapacitante.

Quando o medo é desproporcional, persistente e infundado, pode-se falar de uma fobia, que é uma reação de medo exagerado e irracional frente a um objeto reconhecido, pelo fóbico, como inofensivo. É o caso de fobias relacionadas a lugares escuros ou altos e a animais domésticos, como gatos e cães ou a insetos, tais como baratas. A fobia mais comum é a chamada agorafobia, em que ocorrem reações de medo intenso em situações em que a pessoa se sinta aprisionada, sem controle ou sem condições de ir para um lugar seguro.

2.2. Como Enfrentar o Medo

Para os propósitos desta apostila, estaremos nos centrando no medo que, embora exagerado, não chega a se caracterizar como fobia. É o caso, por exemplo, do medo de assaltos que nos faz evitar o ônibus como meio de transporte, mas que não nos impede de tomar um ônibus, se não tivermos outra alternativa. Ou o medo de alturas que nos dificulta chegar na grade da varanda de um prédio muito alto, mas não nos impede de fazê-lo, se necessário ou desejável (para apreciar uma vista bonita, por exemplo). As fobias serão vistas no tópico sobre a ansiedades e seus transtornos

Uma "receita" simples para enfrentar nossos medos consiste em:

· Conhecer mais sobre o objeto de nosso medo, pois a familiaridade com ele vai terminar por diminuir o medo dele. Se você tem medo de voar de avião, leia sobre eles, visite o Museu Aeroespacial, veja filmes sobre aviões, converse com pilotos. Assim, você vai aprender como os aviões são o meio de transporte mais seguro que existe, mais seguro até que as bicicletas (há quatro vezes mais probabilidades de se morrer de um acidente de bicicleta do que da queda de um avião).

· Não evitar as situações que causam medo, pois isto só leva a perpetuá-lo. Se formos evitar, sempre, todos os nossos medos, vamos acabar trancados em casa, com medo de que um avião ou meteorito nos caia na cabeça. Como dizia João Guimarães Rosa, autor de Grande Sertão: Veredas, um dos maiores escritores brasileiros de todo os tempos: "viver é muito perigoso". Temos que entender e aceitar que os riscos fazem parte de nossa vida e que assumi-los é essencial para termos uma vida de boa qualidade. Além do mais, quando conseguimos nos manter na situação, o medo tende a diminuir. Portanto, não fuja dos seus medos, enfrente-os!

· Praticar meditação ou alguma técnica de relaxamento, que possa ser empregada na hora do medo, para ajudar a enfrentá-lo. Uma técnica interessante é o relaxamento por sinal, quando associamos a uma palavra como "calma" o estado de tranqüilidade induzido por técnicas de relaxamento. Então, na situação de medo, a evocação da palavra "calma" pode contribuir para nos tranqüilizar.

· Ir aos poucos. Se tivermos medo de baratas, o melhor é começar a ler sobre elas, ver ilustrações ou fotos delas. Só quando estas atividades não mais se mostrarem incômodas é que devemos buscar um contato ao vivo com baratas, indo a um lugar onde sabemos que as encontraremos, como um depósito de lixo.

· Manter uma atitude mental positiva constante, para evitar suas tentativas de enfrentamento do medo seja atrapalhadas pelo negativismo de pensamentos como "eu não vou resistir ao medo" ou "eu não consigo resistir ao medo". Ao contrário, diga-se coisas como "eu posso resistir", "eu quero resistir", "eu consigo resistir", que funcionarão como um suporte psicológico importante nos momentos de medo. Aliás, a atitude mental positiva constante ajuda sempre, em qualquer situação. Tente passar a se dizer mentalmente, em situações complicadas, a seguinte frase: "Calma, tudo vai acabar bem". Você vai ver que terá mais disposição para enfrentar as dificuldades e para aceitar os inevitáveis fracassos que nos ocorrem de vem em quando.

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A Formulação Cognitivo-Comportamental dos Sentimentos de Insegurança

Denise Amorim Rodrigues e Edson Vizzoni

Inúmeras são as razões pelas quais uma pessoa busca psicoterapia. Os vários tipos de queixas podem ser, genericamente, identificados como dificuldades sexuais, problemas de relacionamento, dificuldades no trabalho, timidez excessiva e outros. A preocupação com o enquadre dessas queixas inespecíficas em uma nosografia anterior a elas é mais acentuada em algumas linhas psicoterápicas, que procuram uma caracterização precisa do comportamento dito neurótico, ou esquizofrênico, ou paranóico, por exemplo. Para cada um desses grupos uma descrição, uma explicação, um diagnóstico e uma descrição do tratamento. Já em outras abordagens, a ênfase recai menos sobre o diagnóstico do que sobre fatores específicos que provocam e, principalmente, mantêm os comportamentos considerados inadequados ou desadaptativos.

No entanto, por menos que o psicólogo esteja voltado para o estabelecimento de unidades nosográficas e diagnósticas, fatalmente ele começa a perceber a recorrência de certos padrões comuns às histórias individuais de seus clientes. Estamos pensando, especificamente, na classe de queixas onde o cliente diz sentir-se incapaz de fazer algo para o que está plenamente capacitado, em termos de habilidades e outras condições. O cliente reclama que não consegue iniciar a atividade que gostaria ou necessitaria fazer ou, se a custo de grande esforço, inicia tal atividade, não consegue manter-se nela. Esse tipo de queixa é bastante comum e eu o tenho encontrado em minha prática clínica, inserido em muitas histórias individuais. É o caso de clientes que reclamam de não conseguirem se aproximar de estranhos, ou até mesmo conhecidos, com medo de serem rejeitados; de como não respondem como desejariam às atitudes desrespeitosas ou agressivas dos outros; que não conseguem emitir ou afirmar suas opiniões em conversas com amigos; que postergam o máximo possível decisões necessárias, chegando a prejudicar suas relações pessoais e seu trabalho. Muitas vezes esses clientes referem-se a si mesmos como inseguros, medrosos e, até os mais extremados, covardes.

Esses sentimentos de insegurança, incapacidade e inferioridade, vêm sendo tratados na literatura psicológica já há algum tempo (Adler, in Fadiman e Frager, 1979; Laing, 1979; Kohut, 1988; Bruch e Meyer, 1988). Segundo esses autores, seu achados validam a presunção da universalidade dos sentimentos de insegurança (para a população clínica), os quais estariam positivamente relacionados com depressão, ansiedade sócio-avaliativa e crenças irracionais, o que parece corroborar a nossa observação inicial acerca da grande freqüência desse tipo de queixa na clínica psicoterápica.

Partindo do que foi exposto até o momento e de minha experiência clínica, apresentarei em seguida uma formulação geral do processo originador dos sentimentos de insegurança.

O indivíduo humano, em sua primeira infância, é indefeso e dependente de outros para o suprimento de abrigo, alimento e afeto. Essa situação de dependência é universalmente experimentada e, mais que isso, mantida e estimulada pelos processos comuns de educação e socialização das crianças na maioria das culturas. A partir de um certo momento, a independência (de desempenho) começa a ser possível e é, então, exigida e estimulada pelos adultos. A maioria das crianças ingressa nessa fase sem grandes dificuldades e até com prazer. Alguns indivíduos, seja por uma suscetibilidade emocional excessiva herdada, seja por uma história repleta de eventos incapacitantes, ou mais comumente, por ambos, não o fazem tão facilmente. Neles permanece uma necessidade exagerada de apoio e aceitação por parte de outras pessoas, a qual acaba por manter ou reproduzir relações dependentes que tiveram, na infância, com adultos significativos (pais, principalmente). A visão que têm de si mesmos inclui elementos como dúvidas quanto às suas capacidades, descrença em seu poder pessoal de influir nos eventos da própria vida, desmotivação para se engajar em atividades novas e exigentes e outros do mesmo quilate. Deles é razoável esperar que relatem sentimentos de insegurança, incapacidade e inferioridade frente a situações da vida comum, onde outros experimentariam pouca ou nenhuma dificuldade. Espera-se também que evitem ou fujam de tais situações com freqüência acentuada, culpando-se por sua fraqueza e sentindo-se desesperançados de algum dia terem forças suficientes para deixar de fazê-lo.

Embora questionável, essa formulação do processo contem elementos básicos necessários a uma tentativa de compreensão da gênese e manutenção dos sentimentos de insegurança, inferioridade e incapacidade, incluindo também uma sugestão de como lidar com eles na psicoterapia.

As pessoas buscam organizar suas experiências em um todo compreensivo e coerente. E o fazem através de processos cognitivos, que são "processos de assimilação de experiências, de atribuição de sentido e valor a elas e de sua ordenação em padrões organizados de conhecimento e sentimento". (McDavid & Harari, 1980, p.72). Essa organização de experiências não se dá de modo automático, como se o indivíduo fosse um receptor passivo. Ao contrário, as novas experiências são incorporadas às experiências anteriores seletivamente, de modo a atenderem a dois critérios básicos: terem utilidade funcional e estarem em harmonia com experiências passadas. Em suma, ao assimilar novas experiências, o indivíduo incorpora o que lhe é útil e que está de acordo com seu passado, preferencialmente ao oposto. Isto se aplica às percepções individuais em qualquer nível, seja de um objeto, seja de outra pessoa, seja de si mesmo.

O último nível, o da percepção de si mesmo, interessa-me particularmente. Através dele a pessoa chega a formar seu autoconceito. McDavid & Harari (op. cit) definem o termo como a estrutura organizada que deriva da experiência que cada pessoa faz de seu próprio eu". O autoconceito é um sistema cognitivo coerente e estável que, à semelhança de todos os sistemas cognitivos, seleciona a aceitação de novas experiências de acordo com uma estrutura de referência, formada a partir das experiências passadas e dos padrões externos. Está, portanto, sujeito a todo tipo de percepções falhas e distorções na compreensão de experiências, como qualquer sistema cognitivo. Se considerarmos que o autoconceito inclui a percepção da forma física da pessoa, da consciência do próprio comportamento e da interação com outros e com o ambiente podemos compreender sua complexidade.

Um último ponto a considerar sobre o autoconceito é o seu aspecto avaliativo. Gostamos ou não do que somos (ou de uma parte do que somos), e o grau em que isso se dá é medida de nossa auto-estima. Um alto nível de auto-estima corresponde a um sentimento de aprovação geral do que percebemos em nós, e o oposto corresponde a um baixo nível de auto-estima. O conjunto de tudo o que alguém desejaria e gostaria de ser é chamado de eu ideal e é comparando-nos com ele que experimentamos sentimentos de insatisfação pessoal.

Como alguém chega a desenvolver baixos níveis de auto-estima? Comparando suas experiências com os padrões culturais de seu grupo de referência e rotulando-as como fracassos, mais que sucessos, pode ser uma resposta. Outra resposta pode ser dada por considerações como as de Seligman (1979) sobre o que ele denominou desamparo aprendido. Através de experiências particularmente frustrantes ou traumáticas uma pessoa poderia aprender que seus comportamentos são insuficientes ou inúteis para mudar ou controlar os fenômenos a que se vê exposto. De acordo com Seligman, tal estado de desamparo levaria a pessoa à desmotivação, passividade, falta de agressividade, deficiências sociais e sexuais e apatia geral. É óbvio que se poderia esperar de um quadro desses que também originasse auto-estima rebaixada.

Podemos dizer, então, que um baixo nível de auto-estima decorre da percepção de discrepâncias acentuadas entre o que a pessoa desejaria fazer (atendendo ao eu ideal) e o que realmente consegue realizar (eu real). Tal fato geraria uma série de padrões cognitivos típicos como:

Pensamentos auto-referentes negativos.

Expectativas negativas quanto ao comportamento futuro.

Locus de controle distorcido, onde o sucesso está associado ao acaso, enquanto o fracasso está relacionado com a própria pessoa.

Crenças irracionais.

Poderíamos acrescentar, ainda, a forma distorcida como o indivíduo estabelece padrões causais entre seus comportamentos e os fenômenos, por um lado, e as origens dos mesmos, por outro lado. Tal atribuição de causalidade, no caso de pessoas com profundos sentimentos de insegurança, se dirigiria, preferencialmente, para os dois pólos: forças ambientais e características pessoais. Nesse caso, a pessoa enfatizaria determinadas causas para o seu comportamento e subestima outras, podendo chegar até mesmo a distorcer a informação recebida de modo que ela concordasse com seu padrão de atribuição de causalidade.

Finalmente, um outro conceito que poderíamos considerar como integrador desses vários fatores cognitivos é aquele formulado por Bandura (1977) acerca das expectativas de auto-eficácia, que determinariam quanto esforço a pessoa dispenderá em uma determinada atividade e por quanto tempo ela persistirá em um determinado comportamento, sendo que a persistência é um fator fundamental, uma vez que é ela que permite à pessoa corrigir suas crenças em relação às suas capacidades e habilidades. Assim, Bandura parece supor que as expectativas de auto-eficácia não operam independentemente dos fatores contextuais. Ao contrário, eles parecem estar envolvidos num complexo sistema de retroalimentação onde comportamento, sentimento e cognição interagem continuamente.

Do que expomos até o momento, é razoável pensar que o tratamento dos sentimentos de segurança deveria centrar-se nas mudanças das cognições da pessoa, com ênfase explícita na correção de distorções de locus de controle, atribuição de causalidade e expectativas de auto-eficácia. Além disso, buscamos desenvolver, junto à pessoa, o desenvolvimento de habilidades específicas pessoais que a auxiliem a alcançar seus objetivos, enfrentamento de situações consideradas difíceis e persistência frente aos obstáculos que, eventualmente, ocorram. Com esse procedimento geral, temos obtido mudanças comportamentais e cognitivas (em direção a um maior senso de poder pessoal) que levam a pessoa a se sentir mais segura e confiante em suas habilidades e capacidades.

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A Dependência da Droga e seu Tratamento

Denise Amorim Rodrigues

O propósito desse artigo é expor, sucintamente, como a Psicoterapia Cognitivo-Comportamental compreende e trata as pessoas que apresentam dependência de drogas.

Porém, antes de prosseguir gostaria de delimitar o que é comumente entendido por dependência química. Assim, são os seguintes os critérios diagnósticos:

Um padrão de uso de substâncias que causa incapacidade ou desconforto, conforme caracterizado pela ocorrência de 3 ou mais dos seguintes itens em um período de 12 meses:

1) Tolerância: necessidade de quantidades cada vez maiores da substância para atingir o efeito desejado.

2) Síndrome de Abstinência.

3) A substância é tomada em quantidades maiores ou por períodos de tempos mais longos do que o intencionado.

4) Desejo persistente ou esforços sem sucesso para diminuir ou controlar o uso da substância.

5) Muito tempo gasto par ter a substância, no seu uso e na recuperação de seus efeitos.

6) Abandono ou redução significativa de atividades sociais, ocupacionais ou recreacionais.

7) Persistência no uso da substância apesar do reconhecimento de um problema físico e/ou psicológico causado ou exacerbado pelo uso da substância.

De acordo com apsicoterapia cognitivo-comportamental, a pessoa contribui para a sua dependência. Desse ponto de vista são os seguintes os pressupostos que melhor explicam o comportamento do dependente químico:

1) o comportamento da pessoa dependente está num continuo de freqüência e ocorrência, desde o uso esporádico, "normal"e freqüente;

2) o uso da droga representa uma resposta frente a situações de conflito e/ou sentimentos negativos e estímulos estressores;

3) a maioria dos eventos de nossa vida (família, trabalho etc) podem ser exemplos de estímulos estressores;

4) fatores determinantes desse comportamento são vulnerabilidade aos estressores, déficit ou excessos comportamentais, história de vida e as demandas sociais;

5) é importante levarmos em conta os fatores associados à recaída, que são: estados emocionais negativos, conflitos interpessoais, pressão social para a droga, expectativas acerca dos efeitos positivos do uso da droga; tais situações podem ser enfrentadas se a pessoa desenvolve um senso de auto-eficácia e uma resposta de enfrentamento;

O modo como a dependência química se instala na vida das pessoas segue, geralmente, o seguinte percurso: o uso de drogas começa na adolescência. As primeiras experiências envolvem o uso de cigarros, álcool, maconha e outras substâncias. Em seguida, a pessoa passa a usar estas substâncias esporadicamente, depois o faz de modo sistemático. Instalada a dependência, os interesses se voltam progressivamente para a droga, o que o acaba por influenciar áreas importantes da vida da pessoa. Muitas destas pessoas atribuem sua dependência às dificuldades experimentadas, quando o que acontece é exatamente o contrário. Além disso, em situações mais graves, a pessoa pode passar a cometer crimes para obter a droga.

O Tratamento Cognitivo-Comportamental

De acordo com o modelo cognitivo-comportamental os programas de tratamento devem sempre abordar os seguintes aspectos: médico, ocupacional, financeiro, legal, psicológico e social. Além disso, os seguintes fatores determinam o curso do tratamento: gravidade dos episódios de intoxicação e risco de morte, ocorrência de complicações graves como psicoses ou infeções, co- morbidade (depressão e ansiedade) e a probabilidade de sintomas de abstinência. Assim, ao iniciarmos um tratamento cognitivo-comportamental devemos levar em conta:

¨ Abstinência: a maioria dos médicos recomendam um período imediato de desintoxicação ambulatorial ou hospitalar, sendo que os métodos de desintoxicação variam de acordo com a droga usada, porém, o princípio básico é substituir a droga por uma outra que tenha os mesmos efeitos, mas que possa ser reduzida de forma controlada, ou dar uma droga que alivie os sintomas da abstinência.

¨ Reincidência: a dependência é, por sua natureza, um transtorno com recaídas, sendo assim, a reincidência deve ser encarada como uma oportunidade ara um aprendizado adicional e não como indicativo de um fracasso total e irremediável, portanto a recaída pode ocorrer várias vezes até que o cliente supere totalmente a dependência.

Etapas Do Tratamento Cognitivo-Comportamental

No que se refere, especificamente, ao tratamento psicológico esse deverá abordar os seguintes passos:

Engajamento: o primeiro objetivo do tratamento deve ser o estabelecimento de um clima de confiança o mais rápido possível, pois o cliente dependente de drogas geralmente despertam uma reação dicotômica por parte dos outros: eles o tratam como doentes ou são rejeitadores e pouco solidárias. Além disso, o cliente dependente de drogas quer mudar um aspecto do seu comportamento porque este gera conseqüências desagradáveis e não porque este comportamento é intrinsecamente desagradável, ou seja, existe uma ambivalência com relação ao objetivo do tratamento. Assim, sua motivação é instável, dependendo de circunstâncias externas, do humor e de uma série de outros fatores. Os fatores situacionais são, freqüentemente, sinalizadores para o consumo de drogas. Em vista da dificuldade que as pessoas têm para pensar em respostas racionais diante da fissura, pode ser necessário ensaiar auto-afirmações, as quais também podem ser lembradas de várias formas.

¨ As crenças mais comuns nessas pessoas são "se eu sinto fissura pela droga, então não tenho controle sobre mim mesmo", "sou muito fraco para poder controlar-me", "deixar as drogas é algo que tenho que fazer sozinho", "vou ficar careta se parar de usar a droga", "a droga me relaxa e me deixa mais à vontade". O processo de desafio às suposições segue um curso similar aos diversos outros tratamentos: identificação da suposição, análise dos prós e contras envolvidos nesta crença, desafio da crença, testes comportamentais.

¨ O Enfrentamento da Recaída: envolve a avaliação dos efeitos da violação da abstinência, a avaliação das atribuições relacionadas à recaída, a identificação de possíveis distorções cognitivas, a restruturação cognitiva e reatribuições.

Conclusão

De tudo o que foi visto até o momento que o ponto central desse modelo de tratamento reside, basicamente, em acreditar que o cliente que procura tratamento não é apenas um doente incapaz, e nem uma pessoa desprovida de "falta de caráter"; ao contrário, ela é responsávael, no mínimo, por manter seu atual estado de dependência química;

o processo de recuperação da dependência é lento, doloroso e repleto de obstáculos, portanto, prever e criar formas de lidar com esses obstáculos deve ser um objetivo do processo psicoterápico.

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A Relação Terapêutica do Ponto de Vista Cognitivo-Comportamental

Denise Amorim Rodrigues

Antes de abordar o tema propriamente dito desse artigo, considero importante definir o que, a meu ver, vem a ser psicoterapia, para a partir daí apresentar a noção de Relação Terapêutica. Assim, quando falamos de psicoterapia implícito está a referência a uma preparação técnica e uma assimilação de conhecimentos teóricos e pessoais, específicos de cada terapeuta e de cada cliente. A partir de tal preparação, terapeuta e cliente estão prontos para, juntos, reconstituirem as vivências do último, bem como reconstruirem cognitiva e emocionalmente a sua história pessoal. Já no que diz respeito aos seus objetivos, esses podem ser organizados da seguinte maneira:

1) ajudar a pessoa que busca psicoterapia a desenvolver um conhecimento abrangente e realista de si mesmo;

2) ajudar o cliente a desenvolver uma congruência ou coerência entre seus sentimentos, crenças e comportamentos;

3) ajudar e incentivar o cliente a enfrentar suas dificuldades, estimulando-o a persistir em seus esforços de enfrentamento;

4) ajudar o cliente a perceber suas alternativas de funcionamento, as quais dependem de uma escolha pessoal.

Situamos a Relação Terapêutica como o meio onde tais objetivos se realizam, ou seja, ao nos propormos, como psicoterapeutas, a atingir tais objetivos, estaremos tomando parte de um processo cujo contexto é eminentemente social. E é através do relacionamento com o terapeuta que o cliente pode perceber e experienciar uma oportunidade de poder expressar seus sentimentos, valores e crenças. Genericamente podemos dizer que o terapeuta nesse relacionamento assume diversos papéis, entre os quais podemos citar o de reforçador, o de modelo, além do seu papel pedagógico, o qual, por sua vez, implica num domínio teórico e numa percepção apurada na utilização das diversas técnicas. Mais especificamente, podemos dizer que a Relação Terapêutica tem como suas principais características:

Uma atitude calorosa do terapeuta que facilite a correção de distorções perceptivas e cognitivas do cliente, assim como permita a este último se sentir uma pessoa aceita a despeito de suas dificuldades e, até mesmo, contrária à forma distorcida com que o cliente se percebe.

Uma percepção precisa e, ao mesmo tempo, compreensiva (no sentido de tentar penetrar no mundo do outro) das expectativas e motivações do cliente.

Uma atitude verdadeiramente autêntica do terapeuta, a partir da qual o ele possa transmitir para o cliente uma visão de sua situação, ao mesmo tempo realista, confiável e aceitadora.

Uma cooperação por parte de cliente e terapeuta para que os objetivos que foram estabelecidos possam ser atingidos de forma eficaz.

Estabelecimento de limites claros, firmes e razoáveis de modo a facilitar ao terapeuta o controle da relação e, consequentemente da terapia.

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Psicanálise ou Psicoterapia

Denise Amorim Rodrigues

A psicanálise surgiu no final do século XIX, com Sigmund Freud. Segundo essa teoria, as causas do comportamento humano são, essencialmente, internas, ou seja, o comportamento é sempre uma manifestação de algo que acontece internamente na pessoa. Disso decorre que é preciso tratar essa causa interna para que a pessoa possa mudar, possa curar-se. Assim, para a psicanálise, é sempre necessário ir além do comportamento para que se possa chegar às verdadeiras causas desse comportamento. O comportamento é secundário, o que é primário é a causa interna do mesmo.

Durante um bom tempo essa forma de se compreender o comportamento humano prevaleceu. Entretanto, por volta de 1950, uma série de críticas à psicanálise tornaram-se freqüentes. Algumas dessas críticas eram:

A teoria e os procedimentos psicanalíticos não haviam sido submetidos, até aquele momento, a quase nenhum estudo de verificação de sua validade. Mesmo que se tentasse realizar tais estudos, esses eram quase impossíveis de serem levados adiante, uma vez que os próprios conceitos psicanalíticos não podiam ser colocados de maneira que esses estudos pudessem ser realizados, pois eles eram muito subjetivos, redundantes e até mesmo auto-explicatórios.

A psicanálise durante muito tempo relegou a um segundo plano o papel dos fatores externos na determinação do comportamento.

As supostas causas internas de um comportamento são, de fato, causas, ou uma maneira particular, entre outras, de se entender um comportamento? É possível chegar a conhecer realmente a causa de um comportamento, ou esse é determinado por tamanha quantidade de fatores que se torna quase impossível encontrar-se A SUA CAUSA ÚNICA?

Devido aos seus princípios teóricos, o tratamento psicanalítico tornou-se uma tarefas que envolvia anos, e até mesmo décadas. Assim, começou-se a questionar se os pacientes submetidos à psicanálise mudavam devido à eficácia do tratamento ou em função da mera passagem do tempo.

Na tentativa de responder a tais críticas é que outras teorias psicológicas surgiram. Dentre essas, a Psicoterapia Cognitivo-Comportamental se destaca. Essa forma de psicoterapia, baseada inicialmente em teóricos como Ivan Pavlov e B. F. Skinner, baseia-se num processo de aprendizagem, no qual a pessoa desenvolve habilidades necessárias para lidar de maneira mais satisfatória com as situações de sua vida. Além disso, essa abordagem baseia-se na utilização sistemática do método científico, o que faz com que seus conceitos sejam submetidos constantemente a estudos de verificação de sua validade.

Resumidamente, os princípios fundamentais dessa abordagem são:

A PCC concentra-se no comportamento em si e nos fatores que o influenciam, sem buscar uma pretensa causa interna que o determine.

Os comportamentos que nos são desagradáveis são adquiridos em nossa história de vida, assim como qualquer outro.

Esses comportamentos podem ser modificados e substituídos por outros mais adequados.

A PCC utiliza uma série de técnicas que visam a modificação do comportamento.

A PCC se concentra no aqui e agora. Nossa história passada não pode ser modificada e ela é relevante na terapia somente tendo em vista os efeitos atuais que pode ter.

Em função de sua filosofia, a PCC envolve a determinação de objetivos claros e específicos.

A PCC atua em vários níveis de funcionamento do indivíduo, o comportamento, a emoção, as reações fisiológicas e a forma como a pessoa percebe o que lhe acontece.

A mudança pretendida pela PCC deve ocorrer sempre em todos esses níveis, sem que haja uma ênfase maior em qualquer um deles.

Atualmente, a psicologia encontra-se dividida em várias abordagens, sem que qualquer proposta de unificação tenha sido bem sucedida. Diferentes abordagens seguem convivendo e tentando, cada uma a seu modo, explicar e modificar o comportamento dos indivíduos. Entretanto, devido às suas especificidades, algumas vêm se adaptando e assimilando mais rapidamente as mudanças que ocorrem tanto na ciência como em nosso dia a dia. A PCC é um exemplo de abordagem bem sucedida, pois vem demonstrando ao longo dos anos uma série de estudos que comprovam sua eficácia, além de desenvolver continuamente técnicas que levam as pessoa a obter mais rapidamente progressos sensíveis em suas problemáticas.

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A Psicoterapia Cognitivo-Comportamental Aplicada aod Distúrbios Alimentares

Denise Amorim Rodrigues

A Psicoterapia Cognitivo Comportamental (PCC) vem, nos últimos anos, se destacando por apresentar uma abordagem psicoterápica comprovadamente eficaz para vários distúrbios psicológicos. Tal característica também é observada no tratamento dos distúrbios alimentares (Anorexia, Bulimia e Distúrbio do Comer Compulsivo).

Por Anorexia entende-se o comportamento de recusa da pessoa em se alimentar, por se considerar gorda, apesar de estar bem abaixo (cerca de 15%) do peso considerado adequado à sua idade e altura. Esta recusa está associada a um medo intenso de ganhar peso. A Bulimia se caracteriza por episódios recorrentes de comer grandes quantidades de comida em um curto período de tempo (orgias alimentares), seguidos pelo uso de estratégias inadequadas de evitar o aumento de peso como auto-indução do vômito, uso de laxantes e diuréticos e prática de exercícios vigorosos (comportamentos compensatórios). Já o Distúrbio do Comer Compulsivo se assemelha à Bulimia no que se refere à presença das orgias alimentares, mas se diferencia da mesma por não apresentar os comportamentos compensatórios.

Pode-se considerar que tais distúrbios apresentam aspectos comuns em diversos níveis de análise do comportamento da pessoa. São eles:

- Comportamento Alimentar: o comportamento de comer independe dos estados de fome e saciedade, ou seja, ele não atende a uma necessidade fisiológica de se alimentar, mas sim a uma sensação desagradável associada à Ansiedade e/ ou Depressão, descrita como um vazio e confundido com a sensação de fome.

- Pensamento: além da dificuldade em reconhecer sinais de fome e saciedade, surgem pensamentos constantes sobre a própria aparência e comida, que geram desprazer ou insatisfação com a auto-imagem, a qual encontra-se baseada, quase exclusivamente, na imagem corporal.

- Relações Sociais: sentimento de rejeição ou de ser observado e incomodado pelas pessoas. Surge, então, uma grande dificuldade de comunicar sentimentos e pensamentos, e lidar satisfatoriamente com situações sociais, principalmente as que envolvem críticas, confrontos, auto- exposição, frustrações e desapontamentos. Como resultado, a pessoa passa a se retrair e se afastar do convívio social, o que a leva a se sentir solitária.

- Comportamento Sexual: a pessoa apresenta, principalmente durante a adolescência, pouco interesse pelo sexo, o qual, acreditamos, estar associado a uma dificuldade em expor seu corpo. Na idade adulta, seu comortamento pode sofrer modificações, tornando-se bastante ativo na busca constante por relações sexuais, mesmo que insatisfatórias, como uma forma de testar sua capacidade de ser atraente e sedutora.

Para completar, as pessocas com distúrbios alimentares apresentam histórias familiares onde são comuns os seguintes aspectos: superproteção, rigidez de valores, grande ênfase em modelos estéticos que enfatizam a magreza como único modelo aceitável de beleza.

O Tratamento Cognitivo Comportamental

O programa de tratamento Cognitivo Comportamental para os distúrbios alimentares baseia-se numa série de ítens, que são utilizados numa ordem específica para cada paciente, levando em conta suas particularidades, além de prioridades. Ele se inicia sempre com uma coleta minuciosa de dados pessoais relevantes e uma avaliação destes dados na tentativa de se chegar a uma hipótese explicativa própria daquele paciente, bem como o estabelecimento dos objetivos do tratamento. São exemplos destes ítens de tratamento:

* Estabelecimento de uma dieta que não seja excessivamente restrita, mas que atenda ao objetivo de estabelecer um peso adequado e saudável, acompanhado de exercícios orientados por especialistas.

* Orientação familiar.

* Nos casos em que for necessário (principalmente para os anoréxicos) deve-se promover um aumento gradual da quantidade de alimento ingerido até que seja estabelecido um padrão regular e adequado de alimentação.

* Focalização nas sensações de fome e saciedade, visando uma maior discriminação das mesmas.

* Prática do Relaxamento Muscular como forma de controle da ansiedade. * Treinamento em habilidades sociais.

Em casos extremos, onde se observa uma situação de perigo real à vida da pessoa (como no caso dos anoréxicos e obesos que apresentam seqüelas orgânicas importantes decorrentes de seu comportamento alimentar), recomenda-se a internação temporária, acompanhada sempre de um tratamento psicoterápico.

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A Natureza da Ansiedade em Crianças e Adolescentes

Denise Amorim Rodrigues

O medo é uma experiência humana universal; para crianças, adolescentes e adultos ele pode servir como uma resposta adaptativa em muitas situações. Os medos em jovens são comuns, transitórios e sua aparência e resolução podem ser vistas como parte de um processo de desenvolvimento normal. Assim, a mera presença de medos não é um indicador de psicopatologia, podendo, frequentemente, ser necessários ao desenvolvimento normal. Em outros momentos, as reações de medo e ansiedade podem ser um impecílio ao desenvolvimento. As diferenças entre medo, fobia e ansiedade são importantes para clarificar o quadro diagnóstico. O medo é visto como uma resposta a uma experiência circunscrita de ameaça, em oposição à ansiedade, que é considerada uma resposta menos diferenciada a um estímulo difuso. As fobias são medos severos e implicam em padrões comportamentais de fuga persistente. Os medos são parte do desenvolvimento normal e emergem e recuam inteiramente. Uma categoria separada das desordens de ansiedade foi introduzida no DSM II. Três subtipos foram identificados: Desordem de Ansiedade de Separação, Desordem de Fuga e Desordem de Ansiedade Excessiva. Embora as desordens possam se sobrepor, cada subtipo tem características distintas. A Ansiedade de Separação envolve ansiedade em relação à antecipação da separação de crianças mais velhas ou da figura de ligação. Ela inclui perigo iminente e preocupação com a morte que resulta em atividade reduzida longe de casa. Timidez extrema e afastamento de novas situações ou pessoas caracterizam a Desordem de Fuga, onde a ansiedade é mais forte e cotidiana, permanecendo além do período de desenvolvimento. A Desordem de Ansiedade Excessiva é uma ansiedade generalizada que inclui medo de avaliação, auto-consciência e ruminação acerca do passado ou futuro, Do ponto de vista clínico, em oposição ao empírico, muitos consideram estas distinções passíveis de mudanças.

Vários dados sugerem que a mudança no conteúdo dos medos, ao longo do tempo, reflete a crescente experiência da criança do mundo e o aumento de sua percepção da realidade. Os medos das crianças envolvem desde conteúdos globais imaginários, incontroláveis (monstros) até conteúdos específicos, diferenciados e realistas, tais como aceitação social e desempenho escolar . Os medos podem ser uma forma de a criança lidar com obstáculos com os quais ela se confronta . Além das mudanças de desenvolvimento no conteúdo do medo, mudanças quantitativas também ocorrem. Em geral, a pesquisa sugere um decréscimo no número de medos com o aumento da idade . Mas, mesmo adolescentes mais velhos (16-18 anos) relatam medos. Diferenças sexuais no número de medos foram descobertas. Tanto relato materno quanto auto-relato mostraram uma prevalência maior de medos entre meninas (Bauer, 1976; Lapouse e Monk, 1959; Olledick et. al., 1985). Entretanto, expectativas de papéis sexuais ou outros fatores socioculturais podem determinar estes relatos (Bauer, 1976; Ollendick et. al., 1985).

Apesar da idade e nível de desenvolvimento ditarem algumas dimensões dos medos infantis, as diferenças individuais existem. Campbell (1986) propôs que influências como temperamento, contexto e experiência passada podem determinar a forma que os medos assumirão ( pesadelos, medo de molhar a cama, acessos de raiva, afastamento social, comportamento agressivo).

Os clínicos e pesquisadores vêem a ansiedade infantil como um constructo multidimensional que possui manifestações fisiológicas, comportamentais e cognitivas. As respostas motoras na ansiedade são importantes e têm sido objeto de pesquisa (Barrios e Hartmann, 1988). Os componentes motores comuns da ansiedade incluem fuga, voz trêmula, postura r;ígida, choro, roer unha e chupar dedo (Barrios e Hartmann, 1988). As reações fisiológicas incluem: aumento na atividade nervosa automática, transpiração, dor abdominal difusa ("borboletas no estômago"), rubor, necessidade urgente de urinar, tremor e desconforto gastrointestinal (ver também Barrios e Hartmann, 1988). Uma variedade de pensamentos de crianças ansiosas têm sido descritos; estes incluem pensamentos de ser assustado ou ferido, pensamentos de auto-crítica, ou pensamentos de perigo. Entretanto, até recentemente, poucos trabalhos empíricos têm examinado as cognições em crianças clinicamente ansiosas. Francis (1988), em sua recente revisão das cognições de crianças ansiosas, concluiu que "nenhuma afirmação definitiva sobre as cognições de crianças ansiosas pode ser feita"(p.276). Estudos usando amostras não clínicas de medos circunscritos, como teste de ansiedade (Zatz e Chassin, 1983, 1985), ansiedade de separação (Prins, 1986), ou ansiedade de dentista (Prins, 1985), descobriram que alta ansiedade está associada com cognições auto-referentes negativas. Exemplos incluem: "Eu vou estragar tudo", "Eu vou me ferir novamente". Já baixa ansiedade está associada com uma frequência menor de pensamentos negativos, o que Kendall (1984) chamou de "poder do pensamento negativo". Usando uma escala desenvolvida recentemente, Kendall e Ronan (1990b) identificaram um conjunto de auto-afirmações que caracterizam as crianças ansiosas.

Kendall (1985) propôs, ainda, a distinção entre distorções cognitivas e deficiências cognitivas na conceitualização da psicopatologia infantil. As deficiências referem-se a uma ausência de pensamento onde seria benéfico (e. g., agir antes de pensar). Os déficits no processamento de informação envolvem uma falha da criança em se engajar na previsão e planejamento da ação. As distorções refrem-se a um processo disfuncional de pensamento (e. g., exagerar uma ameaça ao eu). Na processamento distorcido da informação, o indivíduo está atento para as questões sociais ou do meio ambiente e está processando ativamente estes dados, mas o processamento é disfuncional (distorcido) e desadaptativo. As separações baseadas nestes critérios ajuda a clarificar a natureza da disfunção cognitiva em uma série de desordens psicológicas. Por exemplo, as crianças ansiosas parecem preocupadas com as avaliações sobre si e sobre os outros e com a probabilidade de uma série de consequências negativas. Elas parecem compreender erradamente as demandas do meio ambiente. Ao mesmo tempo, elas não parecem ser deficientes no processamento da informação.

A avaliação e tratamento das desordens infantis tem uma característica única: o processo de avaliação deve levar em conta as mudanças decorrentes do desenvolvimento da criança ao longo de sua vida. As mudanças cognitivas, socioemocionais e biológicas são diferentes numa criança de 8 ou 9 anos em relação a uma criança de 12 ou 13 anos. Já o tratamento cognitivo-comportamental dessas desordens infantis segue certos parâmetros que discutiremos em outro artigo, porém, via de regra, está voltado para um enfoque sintomatológico, comportamental e cognitivo, e, ao mesmo tempo, inclui uma orientação psicológica aos pais e/ou pessoas significativas da vida da criança. Resumo baseado em TRATANDO AS DESORDENS DE ANSIEDADE EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES (Philip C. Kendall. Tamar E. Chamsky, Michael Freidman, Ray Kim, Elizabeth Kortlander, Frances M. Sessa e Lynne Siqueland)

Fonte: KENDALL, P. C. (ed.) Child & Adolescent Therapy. Cognitive-Behavioral Procedures. New York, Guilford Press, 1991.

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Como Anda sua Assetividade?

Denise Amorim Rodrigues

O que é habilidade social? É a habilidade para lidar satisfatoriamente com as mais variadas situações sociais: trabalhos em grupo, contatos telefônicos ou virtuais, falar com o chefe, convidar alguém para sair, ser convidado para sair, iniciar um namoro, ajudar um amigo em necessidade, pedir ajuda e mil outras situações. Significa também poder expressar o que se pensa e sente de forma coerente e respeitando os outros.

Essa habilidade é adquirida ao longo de nossa vida, dependendo de nossa disposição para lidarmos com as situações sociais. Por outro lado, quando essa habilidade está muito pouco desenvolvida, tendemos a nos comportar de forma passiva, aceitando o que nos é imposto, não estabelecendo limites e deixando que os outros decidam por nós. Muitas vezes, as pessoas que têm pouca habilidade social, podem também ter problemas psicológicos como timidez excessiva, depressão, síndrome do pânico, dificuldades sexuais e outros. Aprender a ser socialmente hábil significa, muitas vezes, aprender a se prevenir contra transtornos psicológicos. Mas aprender essas habilidades, entretanto, nem sempre é uma tarefa fácil e, muitas vezes, implica no investimento pessoal em ajuda psicológica especializada.

Para ajudar você a se conhecer um pouco mais, fazemos abaixo algumas afirmativas relacionadas às habilidades sociais. Procure imaginar como você se sentiria nas situações propostas e responda SIM para aquelas nas quais você se sentiria razoavelmente DESCONFORTÁVEL e NÃO para aquelas nas quais você se sentiria razoavelmente CONFORTÁVEL.

PEDIR UM FAVOR A ALGUÉM

ADMITIR QUE TEM MEDO E PEDIR AJUDA

DIZER A ALGUÉM DE QUEM GOSTA QUE ELE/ELA FEZ ALGO INCÔMODO

ADMITIR SEU DESCONHECIMENTO SOBRE UM ASSUNTO EM DISCUSSÃO

PERGUNTAR A ALGUÉM SE VOCÊ A (O) OFENDEU

DISCUTIR COM UMA PESSOA QUE CRITICOU SEU COMPORTAMENTO

EXPRESSAR OPINIÃO DIFERENTE DA PESSOA COM QUEM CONVERSA

CRITICAR UM AMIGO/AMIGA

CRITICAR O MARIDO/ESPOSA

EXPRESSAR SUA OPINIÃO COM ALGUÉM QUE VOCÊ NÃO CONHECE MUITO

CONTRADIZER ALGUÉM MESMO SABENDO QUE VAI MAGOÁ-LA(O)

CUMPRIMENTAR ALGUÉM POR SUA HABILIDADE/CRIATIVIDADE

Se você assinalar MAIS DE SEIS RESPOSTAS SIM, você está com dificuldade de lidar com situações sociais e seria importante se você verificasse de que maneiras essas dificuldades estão interferindo em sua vida. Se você assinalou MENOS DE SEIS RESPOSTAS SIM, então você está lidando de maneira tranqüila e apropriada com as mais diversas

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A Relação Terapeutica e Tratamento de Transtorno de Personalidade Borderline

Ana Riccioppo

O relacionamento que o paciente mantém com o terapeuta se expressa através da instabilidade de humor e de objetivos comum a ele. O terapeuta deve reconhecer essa instabilidade e aceita-lá. O paciente fala animadamente de um assunto e, minutos depois, muda a sua opinião radicalmente. Trocando de um assunto para o outro, sem concluir nenhum deles. O terapeuta deve confrontá-lo em suas contradições expressando entendimento pela ambivalência de sentimento que ele vivencia. O paciente com TPB tenta testar os limites do terapeuta, por isso é comum telefonemas no meio da noite, para mudanças de horários, por exemplo. “É importante dar atenção ao paciente, mas sem desrespeitar os próprios limites, senão os resultados são a frustração e a raiva em relação ao paciente, que dificultam o bom andamento da terapia”. (Range B. 1998, p.208)

O terapeuta deve estar sempre avaliando as emoções que estes pacientes evocam nele, e dependendo da situação, deve explicar suas avaliações para o paciente em algum momento. Essas emoções evocadas podem se transformar em instrumentos terapêuticos, pois sinalizam determinados padrões de comportamento do paciente.

Para o início do trabalho terapêutico, antes de qualquer intervenção, é necessário que se tenha construído uma relação de confiança entre paciente e terapeuta. Este deve aceitar abertamente a dificuldade que o paciente tem de confiar nele e não tentar, de forma alguma, convencê-lo de que é confiável. É favorável para o tratamento, que ao término da cada sessão, o terapeuta peça ao paciente que ele relate quaisquer pensamentos negativos associados á sessão. O terapeuta inicialmente não deve abordar tópicos que não sejam invasivos para o paciente e deve pedir para que este sinalize caso isto esteja ocorrendo.

O paciente com TPB, a cada sessão, apresenta novas queixas, por isso é aconselhável dividir a sessão em duas partes: em uma delas são discutidas os objetivos permanentes e na outra são discutidos os problemas mais imediatos.

É importante que o paciente tenha o controle da sua impulsividade. Para isso podem ser usados treinos de habilidades sociais, técnicas de relaxamento e registro dos pensamentos automáticos nas diversas etapas do processo.

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